[OPINIÓN] Sin fallo, no hay Innovación
“La verdad es aterradora”, dice el neurocirujano británico Henry Marsh en una reciente entrevista al periódico electrónico El Mostrador donde habla de los errores médicos que terminan en el cementerio, que se repiten una y otra vez y donde el complejo de Dios de los médicos les impide aprender. Su experiencia de vida profesional la ha recogido en su extraordinario y descarnado libro “Ante Todo, No Hagas Daño” considerado Mejor Libro del Año por el Financial Times y The Economist.
Que importante es la humildad para aprender (como dice el respetado sicólogo Edgar Schein), tambien para fallar y cometer mejores errores cada vez, errores que incorporen aprendizaje y nos permitan lidiar con la “disonancia cognitiva” que nos afecta cuando los errores son tan graves que no podemos admitirlos así es que los reformulamos o los negamos: “tuvo una reacción imposible de anticipar”, “esto pasa una vez en un millón”, “tuvimos complicaciones en la cirugía”, entre otras frases que seguramente ud. puede haber escuchado.
Por lo mismo la cultura de las organizaciones es tan importante, si hay miedo a ser acusado o juzgado o bien la reputación se construye en base a cero errores como en el caso de los médicos, no habrá aprendizaje. El desafío es entonces proveerse una manera de facilitar muchos pequeños fracasos que posibilite un proceso de adaptación como ha tenido la evolución del propio ser humano y de las especies.
En el excelente libro Black Box Thinking de Matthew Syed, se muestran numerosos ejemplos de industrias completas como la medicina y el sistema judicial que son modelos ‘caja cerrada’ diseñados y operados para ignorar el error. Para ilustrar este punto, dice que en Estados Unidos se estima que diariamente los errores médicos generan 1.000 muertes evitables al día (¡1.000 muertes evitables!) y más de 10.000 complicaciones graves evitables al día, algo así como un 11S cada dos días.
¿Por qué pasa esto?, un tema es la alta complejidad. Según la OMS hay más de 12 mil enfermedades con tratamientos distintos. Otro problema son los recursos siempre insuficientes. También está la rapidez con que los médicos deben tomar decisiones.
Sin embargo, hay un elemento más sutil y profundo relacionado a la cultura: muchos de estos errores tienen patrones claros llamados ‘señales’ predecibles que podrían corregirse con informes claros y evaluaciones sinceras.
Ocultamos los errores no sólo para protegernos de los demás sino de nosotros mismos, borramos los fracasos de nuestra memoria. Nuestro ego y la necesidad de proteger la autoestima nos impiden reconocer el error. Nuevamente, los sesgos psicológicos como la disonancia cognitiva que señalé al inicio y el sesgo de confirmación: nuestra tendencia a querer confirmar lo que ya sabemos que sabemos, en lugar de descubrir lo que no sabemos.
Por el contrario, también hay industrias como la aeronáutica y la tecnológica donde el aprendizaje de los errores de manera sistemática permite una mejora fundamental en los servicios, prestaciones, productos y negocios. En 2013 hubo 36,4 millones de vuelos comerciales en todo el mundo. Se transportaron más de 3.000 millones de pasajeros. Solo murieron 210 personas. Por cada millón de vuelos en aviones construidos en Occidente, hubo 0,41 accidentes. Es decir, un accidente cada 2,4 millones de vuelos. En 2014 el índice fue de 0,12, es decir, un accidente cada 8,3 millones de vuelos.
La industria aeronáutica tiene una actitud sorprendente e inusual. Cada avión lleva 2 cajas negras. Si hay un accidente, se abren las cajas, se analizan los datos y se aclaran las causas del accidente. Esto permite que se puedan cambiar los procedimientos y evitar que se produzca el mismo error.
Con la sabiduría que da la experiencia muchas veces dura para los pacientes y sus familias, así como para el propio ego, Henry Marsh dice “Hacen falta 3 meses para aprender a hacer una operación, tres años para saber cuándo hacerla y 30 años para saber cuándo no hacerla”.
En innovación empresarial, la metodología Lean Startup permite justamente ensayo y error: el valor de probar las convicciones propias en terreno, la humildad para ponerlas a prueba con un producto mínimo viable y adaptarlas rápidamente: ensayo y error.
Por: Cristian Zilleruelo, Gerente General de P3 Ventures, S.A. (@czilleruelo) [En la foto]
